脊柱侧凸

脊柱侧凸（ scoliosis ），脊柱的某一段（或几个节段）在人体处直立位时偏离躯干中轴线形成的弯曲现象。好发于青春期，随年龄增大而畸形逐渐加剧。成年后，畸形发展趋于缓慢，每年增加1°左右。中国一些单位普查结果，10°及10°以上者，发生率为1.04％～1.2％。

病因和分类

脊柱侧凸的病因有多种：①特发性。原因不明。最为多见，占75％～85％。10岁以上青少年型尤为多见。青春期骨骼发育很快，畸形加重的速度也很快。②先天性脊柱侧凸。系因胎儿时期骨骼发育不良所造成，可为半椎体或分节不完全，形成骨桥，椎体两侧发生楔形变。常合并脊柱以外畸形。③肌肉神经性或麻痹性。曾患脊髓灰质炎、大脑性瘫痪或脑脊膜膨出等患者，由于躯干一侧肌肉瘫痪，两侧肌力不平衡，致脊柱向患侧或健侧凸出。④神经纤维瘤病性。患者皮肤常有咖啡斑，多累及胸椎。⑤其他。如先天性多发性关节挛缩、成骨不全、马尔方氏综合征等。胸腔病变或不适宜的胸廓改形术、烧伤瘢痕挛缩、脊柱退变性疾患，亦可引起脊柱侧凸。脊柱侧凸还可分为结构性（器质性）或非结构性（功能性），后者系指由于某种原因所致暂时性侧凸，一旦原因去除，即可恢复正常；但如原因未能去除而长期存在者，功能性改变也可发展为器质性。属于此类情况的有：姿势性侧凸、肌痉挛性侧凸、下肢不等长或骨盆倾斜所致代偿性侧凸等。

病理改变和临床表现

侧凸多发生于脊柱胸段上部，以向右侧凸为多。次为胸腰段侧凸，多凸向左侧。开始时椎体结构无变化。平卧及向前弯腰时侧凸可消失。随病变发展，椎体可有楔形变，合并后突畸形，整个脊柱常旋向凸侧。久之，凹侧椎体及椎间盘变窄，韧带及肌肉挛缩，凸侧椎体横突及肋角部向后旋转。当患者向前弯腰时，这一现象更为明显，突出的肋骨形如“刀背”，凸侧面的胸后壁隆起成驼背，胸前壁凹陷；凹侧面则胸后壁凹陷，前壁凸出。此时，凹侧负重大于凸侧，发育亦受障碍。由于胸廓的变形，心脏可移位，肺活量下降，在活动或劳动时，出现气促、心悸。在腰椎侧凸较严重者，年龄增大后，可因继发退行改变而产生腰痛。严重的脊柱侧凸可使肋骨缘抵于骨盆缘上，甚至压迫脊髓引起截瘫（图1）。

图1　胸腰椎脊柱侧凸

检查和诊断

①神经系统检查。包括躯干及四肢的感觉、运动及反射的检查，以确定是否有神经系统与肌肉系统疾患，是否为麻痹性脊柱侧凸。②心肺等内脏功能的检查。③脊柱X射线检查。包括全部胸椎、腰椎与骨盆的正侧位像，在牵引下的正位及向两侧弯曲的正位像，借以观察对主要曲度的可矫正程度。从X射线片上还可观察原发曲度及有无代偿。全脊柱有三个弯曲，中部最长的弯曲是原发曲度，其上方及下方的弯曲是代偿曲度。若有四个弯曲，则为双原发弯曲。起自枕骨正中向下引出的垂线正常应通过臀部皱襞，如不能通过，称为无代偿性。

原发曲度的测量常用脊柱侧曲度测量法。在上顶椎椎体上缘、下尾椎椎体下缘各画一横线，于此两横线分别作一垂直线，其相交角度α即科布(Cobb)角。根据椎弓根的位置分为5度，双侧椎弓根位置正常者为0度，一侧椎弓根旋转至中线者为+++度，一侧椎弓根旋转到中线另侧者为++++度。对于轻度脊柱侧凸，可用“云纹摄影”法检查，当脊柱发生侧凸时，背部体表的云纹双侧不对称，可借此发现轻度的脊柱侧凸（图2）。脊柱侧凸测量尺用于大量检查时，可以发现脊柱侧凸。对科布角超过80°的严重畸形患者，术前应当检查肺功能，主要是呼吸容积、残余呼吸量和通气量。心电图观察心功能也极为重要。

图2　脊柱侧凸角度测量(科布氏法)

治疗

保守治疗用于主弯在40°以下的轻症儿童或青少年，可用特制的矫形支具矫正。支具需随年龄增长而更换。体表电刺激凸侧的背肌，可增强其收缩力，以矫正轻度侧凸，但效果尚不肯定。体育疗法旨在消除凹侧肌肉为维持躯干平衡所产生的拮抗收缩反应。40°～50°的脊柱侧凸是否进行手术尚存在不同看法。超过50°的脊柱侧凸，手术可适量矫正脊柱侧凸，在较柔软的脊柱，一般可矫正50％。可将主弯段脊柱融合，使之不再发展加重，但有相当数量的病例，即使脊柱已获得融合，在骨骼成熟后，其矫正的度数又会有所丢失。术前若用适当方法矫正脊柱侧凸，则手术效果较好。术前的矫正方法有颌枕带及骨盆牵引、头盆架牵引、铰链或螺丝撑杆石膏背心矫形等。手术中为防止脊髓损伤，可作唤醒试验，或用诱发电位监测。虽然内固定设计比较牢固，但内固定脱落、折断等情况仍时有发生。亦有融合段脊柱发生假关节者。术后仍需穿戴石膏背心半年左右。

手术治疗的目标是重建脊柱生理弧度，尽可能融合较少节段或减少假关节的发生率。内、外固定都是为了保证获得坚强融合，尽可能纠正一部分侧凸。但缺点是：影响融合阶段脊柱的生长，不利于儿童的生长发育；术中因需撑开、椎板下穿过钢丝，又需放置内固定器材，包括多个金属钩容易损伤脊髓；还需植骨融合，影响脊柱运动功能。