角膜病

角膜病（ diseases of cornea），外伤和感染所致的眼角膜部位病变。角膜位于眼球前面，质地透明，表面光滑无血管，直接与外界接触，易受损伤和感染，因而角膜疾病较为多见，也是致盲的重要原因。因其是透明的组织，具有一定的曲率半径和屈折力，因而在屈光系统中占有重要地位。若发生病变，会变得混浊而影响视力（图1）。

图1　角膜病

角膜炎

常见的角膜疾病。多由外来各种致病菌感染所致。也可因结膜、巩膜病变蔓延而来，如结膜炎时可伴有角膜缘浸润，巩膜炎时伴硬化性角膜炎。一些全身性疾病如结核、梅毒等也可在局部免疫基础上形成过敏性反应（泡性角膜炎、角膜基质炎等）。临床表现为视力减退、眼球充血、疼痛、羞明、流泪。检查可见眼睑红肿、痉挛、球结膜睫状充血和水肿、角膜表面粗糙，呈灰白色混浊，无光泽，边缘不清，进一步发展可形成溃疡，荧光素染色呈绿色。治愈后留有瘢痕，周围有新生血管长入，严重角膜炎可穿孔形成虹膜前粘连，伴有虹膜睫状体炎甚至眼内炎，眼球萎缩而致失明。

图2　盘状角膜炎

角膜溃疡

多由细菌、病毒、真菌等感染所致。故应尽量鉴别细菌性、真菌性或病毒性角膜溃疡。

细菌性角膜溃疡

严重的化脓性角膜溃疡。常见匐行性角膜溃疡和绿脓杆菌性角膜溃疡。匐行性角膜溃疡多伴有前房积脓又称前房积脓性角膜溃疡。多见于老年、体弱、营养不良、慢性泪囊炎患者。常因角膜外伤后肺炎链球菌、莫拉–阿克森费尔德二氏杆菌、葡萄球菌感染而致病。其临床特征为起病急，病变开始于角膜中央，有黄白色浸润，很快形成溃疡并向四周和深部进展，常继发虹膜睫状体炎，前房内有纤维素样渗出，并形成前房积脓。在角膜穿孔前积脓是无菌的。最后可形成角膜穿孔。多数病例的穿孔是促成痊愈的因素。但在严重病例，穿孔可导致眼内感染，形成眼内炎或全眼球炎。若有泪囊炎应尽早做摘除手术。根据细菌学检查及药物敏感试验结果，选用有效的抗生素局部频繁滴眼，晚上涂抗生素软膏，常用的抗生素滴眼液有头孢霉素（50毫克/毫升）、妥布霉素（9～14毫克/毫升）、万古霉素（50毫克/毫升）等。绿脓杆菌性角膜溃疡为一种剧烈的化脓性角膜炎。在角膜外伤或剔除角膜异物时，绿脓杆菌附着在异物上或污染的眼药水内而感染。随着角膜接触眼镜的推广，镜片或镜片消毒液被病菌污染而感染者也较多见。其特点为潜伏期短，起病快、疼痛剧烈且视力急剧下降，伴有大量黄绿色黏性分泌物。角膜病变为灰黄色浸润，略隆起，其周围水肿，很快形成圆盘状、环状角膜溃疡，伴有前房积脓，2～3天即可扩展至全角膜并穿孔（图2）。最后形成眼内炎或角膜葡萄肿（即部分或全角膜膨隆）而致失明。若怀疑此病，应立即用0.2％多黏菌素B或1％庆大霉素眼药水，每半小时滴眼一次。同时用多黏菌素5万U或庆大霉素2万U球结膜下注射，每天一次，因二药刺激性大，注射次数不宜过多。

病毒性角膜溃疡

常见者如单纯疱疹感染所致。发病前常有上呼吸道感染等热病史。由于皮质类固醇的广泛应用，病毒感染有上升的趋势。发病初期角膜上皮出现点状小泡，呈线状排列，以后小泡破裂且逐渐连接成树枝状，末端为结节状小泡为枝状角膜炎（图3）。荧光素染色显示中央为绿色树枝状，其旁伴有淡绿色带，病变区角膜感觉减退或消失，经治疗可痊愈，留有云翳。本病易复发或经久不愈而形成地图状溃疡（地图状角膜炎），常合并虹膜睫状体炎，但不伴前房积脓，若出现前房积脓则预示可能有继发感染。溃疡愈合后可遗留伴有新生血管的斑翳或白斑，常用的抗病毒药物有无环鸟苷、环胞苷、碘苷等滴眼液和眼膏。树枝状和地图状角膜溃疡禁用糖皮质激素，以免感染扩散。对盘状角膜炎，应在使用糖皮质激素的同时，联合高效的抗病毒药物。

图3　枝状角膜炎

真菌性角膜溃疡

系真菌直接侵入角膜所致，多见于农忙高温季节。常见致病菌为镰刀菌、曲霉菌、白色念珠菌等。其起病缓慢，自觉症状较临床表现为轻。病变特点为溃疡色灰白，表面显干燥，轻微隆起，其周围可形成伪足或小五星灶，常伴前房积脓。病程缓慢，最后常穿孔。本病确诊需依靠角膜刮片染色、真菌培养来确诊，有条件的地方，可用共焦显微镜检查角膜感染灶，可直接发现真菌病原体（菌体或菌丝）。局部应用抗真菌类药物有，多烯类（如0.25％两性霉素和5％匹马霉素滴眼液）、咪唑类（如0.5％咪康唑滴眼液）等。应频繁点眼，通常为每小时一次。还可结膜下注射抗真菌药，禁用激素。