临床神经心理学

临床神经心理学（clinical neuropsychology），研究脑损伤病人高级心理功能的诊断、鉴定、预后和治疗的医学心理学分支。它运用标准化了的各项心理测验，对已确诊的或待诊的脑损伤病人进行智力、感觉运动技能和人格等方面的测定，并对病人的操作结果进行统计计算处理，作出“量”的判断。

简史

临床神经心理学的研究发端于临床神经病学实践的要求。19世纪20年代J.B.布约首先指出，言语丧失常常与脑前部或额叶的病变有关；1836年M.达克斯在一篇当时不曾发表，而后来受到重视的文章中明确指出，失语症与脑的左半部分发生病变有关；1861年P.布罗卡发现，病人言语表达障碍与左额叶后部病变有关，1974年C.韦尼克又描述了一起左颞上回病变引起语言理解困难的病例。这些发现说明，脑内两个各不相同的部位发生病变会影响到两种不同的功能。临床医师往往习惯于用神经病学检查的方法来确定脑疾患病人的认识和言语能力，而一般的询问和常规检查却并不能满足这一要求。1870年G.弗里奇和E.希齐希曾对此提出过批评，要求对心理功能有一个客观的标准化测量方法。1872年M.普鲁斯特为运动性失语症病人设计了用手指数目来表明单词中字母或音节的测验。1889年C.里格尔制定了一套有40个项目的测验，用以评定神经或精神病人的认识能力、言语能力和运动技能。以后的许多临床心理学家在他的基础上使神经心理成套测验更趋于标准化，能够“数量化”地测定病人的智力、感觉和运动机能，并对脑疾患者的高级心理功能障碍作出诊断和判断预后，且可为此作为治疗的措施。从此就有了能够测定“脑－行为”相互关系的方法，大大改进了神经病学临床检查的水平。单独使用神经心理成套测验所得结果的准确性可达到80％左右。不亚于用常规神经病学检查手段，如脑电图、血管造影、气脑造影、脑扫描等所获得的结果；反应时间、视觉结构活动、知觉速度等心理功能测定及感知、记忆、言语和思维等障碍中的细微变化，都是临床神经病学其他检查技术难以做到的。

应用价值

临床神经心理学的检查可以客观地反映出许多诊断明确的脑疾患在病程各个阶段上局部或弥漫性的神经损害对高级心理功能的影响，从而有助于判断其预后和代偿作用，制定出正确的治疗方案。对一些伴随疾病而发生的心理变化，也能够在其早期阶段被灵敏地测查出来，为康复和治疗措施提供参考性意见。

临床神经心理学的检查可以帮助医师决定是否需要对那些尚未确诊的脑疾患病人进一步做一些较为复杂的特殊检查，而避免许多不必要的、往往会给病人带来一些痛苦或可能伤害的检查。

临床神经心理学的检查不仅可以评价各种治疗方法的作用，而且它本身也可作为一项治疗措施。它能加快脑损伤代偿的速度，促进脑功能的恢复。通过视觉、听觉或触觉的形式向患有一侧脑损伤的病人呈现“易于用口语表达”(简称EV)或“难于用口语表达”（简称DV）的材料，不但能对损伤侧与健康侧的工作效率进行测定和比较，而且它又是一个刺激大脑和促进功能代偿的手段。例如，对于因一侧脑半球受损伤而呈现出言语障碍的病人，在诊治过程中，可先用此法测定何侧脑半球发生了功能代偿，然后集中施治于该侧半球，用成套测验中的EV材料作为刺激该侧半球的手段，每日定时作如下测验，即词和EV图片的视觉辨认；延缓的语音成对比较；字形的触摸辨认等。用这类测验对所选定的大脑半球进行刺激，称之为“脑功能疗法”。最近研究发现，感觉刺激的性质和型式，与神经元的生长和功能发展有关。

理论意义

临床神经心理学的研究，对于大脑两半球功能不对称性的探讨提供了研究线索。例如，在利手研究中发现，癫痫、病态人格、酗酒、精神分裂症、情绪障碍的病人中，左利手的比例颇高。有关中国人的利手研究发现，癫痫和精神分裂症病人的左利或潜在左利率，都远较正常人为高。有人认为，在早期发展过程中，脑损伤、学习型式和个体与环境的相互作用等因素，会引起言语发展过程的障碍；受扰乱的情绪也会妨碍言语大脑优势的正确建立。在脑疾患的病人中，左利手比率的增高可能与早期隐藏的左半球损伤或上述各种相关因素有联系。研究还发现，某些精神病人及病理心理现象，与大脑优势半球有一定的关系。例如，在因颞叶损伤而引起癫痫的病人中，如果癫痫病灶起源于优势半球，而易罹患精神分裂症样精神病；如果起源于非优势半球，则常常伴有情感障碍。把电休克的有效电极放在病人右侧，出现情绪高涨者为55±5％，情绪低落者为6±3％，将电极放在左侧时，出现情绪高涨者为3±2％，情绪低落者为46±6％。如将电极放在双侧，则情绪高涨或低落者均为16±7％；置信度为P＜0.001。在急性脑血管意外的病人中也能观察到类似的现象：右半球损伤引起左侧偏瘫时，病人往往欣快、不留意左侧肢体的损害；而由左半球损伤引起右侧偏瘫和失语的病人则会经常忧郁。这些临床发现说明，对情绪的控制，存在着两半球的功能差异。心理功能偏向于一侧的现象，在皮层下结构（基底节、丘脑）的损伤中常常表现出来。在作丘脑切断术或苍白球切除术的帕金森氏病人中发现，左侧丘脑切断引起言语障碍，而右侧丘脑切断则表现为人面配对作业的准确性障碍。在中国，有关急性脑血管意外皮层下损伤病人的言语障碍研究也发现，左右两侧丘脑或基底节的出血性或缺血性病变，可呈现不同类型的言语障碍。这表明，在大脑与丘脑的水平上，已经显现出言语和非言语在功能组织上的不对称性。

研究状况

在实验神经心理学中，R.W.斯佩里及其同事于1952年建立了割裂脑技术，即在猫和猴脑中割断胼胝体、视交叉和其他连合纤维，使两侧大脑半球各自独立地接受外界刺激。结果发现，每个半球都像一个完整的脑一样，能进行相对独立的心理活动。于是就提出了有关两半球高级功能的分工和整合的机制这一新课题。在此前后，有人在临床上对癫痫病人进行了切断大脑胼胝体的手术，目的在于防止癫痫向另一侧扩散。在这一研究工作获得成功后，又有人很快对胼胝体完全（9例）和部分（15例）切断的作用进行了相当数量的心理学研究，但却并未获得半球割裂综合征的证据；直到1962年一些研究者将设计精巧和内容详尽的测验应用于这些接受割裂脑手术的癫痫病人之后才取得大脑两半球功能分工的精确资料。

斯佩里通过实验详细地测试了“裂脑人”的各种心理活动。实验中，他在裂脑人面前放置一个能反映文字或图画的屏幕，要求裂脑人正视屏幕的中心点，再用带有速示器装置的幻灯机将文字或图画以1/10秒的速度闪现在屏幕的左半边或右半边。左半边的映象只能传送到右半球；而右半边的映象则只能传送到左半球。在屏幕之前，需放置一个夹层桌子，被试可分别将左、右两手伸入夹层桌内，触摸其不能见到的各种物品（见图）。 研究发现，当视觉的或触觉的信息呈现给左半球时，病人能用口头或书面作正确的描述；当同一信息呈现给右半球时，却不能引出病人的口头或书面的反应。然而在非言语的测验中，某些病人却能确认它。一般认为，言语中枢是在左半球；但是，如果用“点火”、“盛水”和“测距”等词语显示给左半视野，某些病人会正确地摸出火柴、玻璃杯和尺子，与上述信息各相对应。这表明右半球虽然没有口语表达功能，却有识别简单文字的能力。右半球所具备的一些言语功能，在各被试中间是存有差异的，成绩最好的病人甚至能在没有视觉的帮助下，用左手把放在桌面上的3个或4个塑料字母拼成简单的词，甚至拼成抽象的词，但却不能说出所拼的词。

割裂脑技术的建立，使人们可以研究左、右半球单独的功能。过去一直认为，左半球是占支配地位的言语优势半球；而右半球则是从属的劣势半球，它的功能有限，仅是少数左利手人的言语中枢所在，并且只是在儿童和部分成人的左半球损伤后才承担起言语的功能。通过对裂脑人的研究，发现右半球参与了很多重要的功能，如空间的定向和知觉以及非言语材料的形象、图画、颜色和音乐旋律的感知、记忆和思维。右半球对声音和音乐的解释能力、对人面形象和绘画的鉴别能力、对空间的认识能力以及具体思维能力、复杂关系的理解能力等都比左半球优越。因此，优势半球的说法只是相对的。所谓优势，意味着大脑两半球功能的不对称性，表现在功能的高度专门化。

临床神经心理学研究为探讨脑和意识等一些重大理论问题提供了宝贵的资料。任何心理现象的产生和心理过程的进行，都必须以清醒的意识状况为基础，即要有一定的觉醒水平。以往谈到觉醒水平首先想到的是非特异性传导系统（网状结构上行激活系统）的功能。根据临床神经心理学的最新研究发现，有一定目的或计划所引起的复杂的程序活动，具有高度选择性，必须具有高度的觉醒水平才能完成这种有意识的行为。来自网状结构的冲动却难以保持皮层足够的兴奋性；维持和调节皮层觉醒水平的神经结构还有额叶。实验证明，通过额叶内侧部分与网状结构的联系，强烈的意向使上行激活系统进一步动员起来，从而又提高额叶的活动水平。额叶对整个大脑皮层觉醒水平的调整与网状结构有所不同，它是通过言语信号来实现的。有人用颈内动脉注射异戊巴比妥钠的方法进行实验，发现注射至左侧言语优势半球则意识丧失，且时间持久；而注射至右侧非言语优势半球所引起的变化较轻。过去一般认为，一侧局部脑半球损伤是不产生意识障碍的。曾有人研究了急性脑血管意外损伤与意识的关系，其中24例纯右半球损伤，23例纯左半球损伤，两组的临床和病理情况大致相当。研究发现，左半球损伤病人57％有意识障碍，而且程度较重，右半球损伤病人仅25％有意识障碍，没有一例为昏迷或半昏迷。这表明左半球与意识调节有一定关系。神经心理学的成套测验方法在脑损伤病人的诊断和治疗中所作出的贡献，已普遍为临床神经病科医师们承认，预计不久将广泛应用于临床医学的各个学科，作为呈现各种精神症状的各类疾病的重要诊断工具之一；而且如能结合正电子闪射脑扫描(PET)等先进的检验技术，有可能动态地观察脑损伤病人和正常人的高级心理功能，如语言、记忆、思维和意识等活动过程与脑结构功能的关系等。