凝血障碍

凝血障碍（ coagulation disorders ），因凝血系统结构和功能异常而造成的病变。包括凝血因子缺乏或抗凝物质增多所致的出血性疾病和抗凝物质缺乏而造成的高凝血状态等，后者增加发生血栓栓塞的倾向。此外还有所谓的消耗性凝血障碍，即弥漫性血管内凝血(DIC)。在DIC，先是发生弥漫的微循环血栓，继而激活纤维溶解系统而诱发纤维蛋白溶解综合征，更因血栓形成时凝血因子和血小板的耗竭，乃导致广泛出血和组织损伤。上述高凝血状态不多见，由此引发的血栓和栓塞更少见（多数血栓是因血流迟缓或血管损伤所诱发），临床上较多见的是凝血障碍所致的出血性疾病。

凝血生理

血液在血管中呈液态。当血管受损时，血液流出血管即凝成块状堵在破损处，使出血停止。止血机制中有凝血系统的参与，即血浆中的凝血因子发生了一系列生理生化过程，最后导致纤维蛋白凝块的形成。同时，在血浆中还存在抗凝血物质和纤维蛋白溶解系统，能有效地防止过度凝血，并使血管腔保持通畅。这几种机制在体内相互联系相互制约，从而保证了机体血液的正常流通状态和凝血功能。

凝血系统

除有形成分（血小板）外，凝血系统主要包括：①循环中的血浆凝血因子、钙离子。②血管壁受损时暴露出的内皮下胶质。③组织因子，由损伤的组织细胞产生的脂蛋白。凝血级联反应至后期形成凝血酶，后者促使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，连同血小板形成纤维蛋白凝块（见图）。血浆凝血因子有13种，以罗马字母排列。血浆中的蛋白质凝血因子平时都处于无活性状态，只有被激活后才具有凝血活性。一般认为凝血过程分为三个阶段：凝血活酶形成阶段、凝血酶形成阶段和纤维蛋白形成阶段。先天性或获得性凝血因子缺乏，可导致出血。

凝血机制示意图

抗凝系统

天然存在的生理性抗凝物质有：蛋白C、肝素、α2巨球蛋白、α1抗胰蛋白酶、α2抗纤溶酶（α2纤溶酶抑制物）等。先天性抗凝物质缺乏可以产生高血栓形成倾向。病理性抗凝物质增多见于机体对某一凝血因子产生特异性抗体时，可导致凝血障碍。

纤维蛋白溶解系统

包括一些具有水解纤维蛋白功能的血浆因子，它们能消化纤维蛋白沉积物，有效地阻止过度的血栓形成。但血浆和机体许多组织都存在有纤溶酶原激活物。当这些器官组织损伤时，大量激活物释放入血，使纤溶酶原转变成纤溶酶。过量的纤溶酶形成，可使凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ灭活以及纤维蛋白或止血栓很快被消化，引起出血。

凝血障碍性疾病

分遗传性和获得性两类。

遗传性凝血障碍

①血友病。包括血友病A，即凝血因子Ⅷ（抗血友病因子）缺乏症，和血友病B，即因子Ⅸ（克里斯马斯因子）缺乏症。前者较常见，后者发病率是前者的1/5上下。两者均为性连锁隐性遗传病，只见于男性；临床表现也相似，自儿童增加活动后，频繁出现关节和软组织“自发”出血，逐渐导致运动功能障碍。出血时间(BT)和凝血酶原时间(PT)正常，但活化的部分凝血活酶时间(APTT)延长。见血友病。

②血管性假血友病。即冯·维勒布兰德因子(vWF因子)缺乏症，为常染色体显性遗传病。vWF因子是内皮细胞和巨核细胞分泌的一种蛋白质，常在血液中形成大小不等的多聚体，同凝血因子Ⅷ结合起稳定后者的作用，同时它还帮助血小板黏附到血管壁损伤处胶原上。患者皮肤易出血，可有鼻衄、血尿及胃肠道出血，但罕见关节出血。外伤及手术后出血是主要问题。妇女可有经血过多及产后出血。出血时间延长。见血管性假血友病。

③其他凝血因子缺乏症　如凝血因子Ⅰ（纤维蛋白原）、因子Ⅱ（凝血酶原）、凝血因子Ⅴ（前加速因子）、凝血因子Ⅶ（稳定因子）、凝血因子Ⅹ（斯图尔特–普劳厄二氏因子）、凝血因子Ⅺ（血浆凝血活酶前质）、凝血因子Ⅻ（接触因子）、因子Ⅷ（纤维蛋白质稳定因子）的缺乏症都有报道，但罕见。均为常染色体遗传病，其中还有所谓化验室病，即无临床表现而只是化验的偶然发现，如因子Ⅻ缺乏症。

获得性凝血障碍

①维生素K缺乏。肝脏合成凝血因子时有4种需要维生素K，即因子Ⅱ（凝血酶原）和因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。这几个蛋白质因子合成以后，它们的N端还需要进一步的修饰，才能和Ca2+结合从而发挥凝血作用。这个修饰过程需要一个以维生素K为辅因子的γ羧化酶。维生素K体内储备少，需要不断的食物供应，肠道正常菌丛也有提供；它为脂溶性，脂肪吸收不良时容易缺乏；口服抗生素导致肠道菌群失调，也可减少内源供给而致缺乏。在新生儿，体内维生素K水平本低，肠道正常菌丛尚未建立，人乳又几不含维生素K，特别易发生缺乏症。患者的PT延长，但补充维生素K后迅速恢复正常。

②严重肝脏疾病。偶可出现皮肤和胃肠黏膜出血，特别是穿刺取活组织或其他手术操作可导致较大出血。其原因比较复杂：大部分凝血因子（因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）均为肝脏制造，肝病时因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ水平均可降低；病肝还分泌有功能异常的因子Ⅰ（纤维蛋白原）；肝脏本有清除纤溶酶原激活物的作用，未清除的激活物导致肝病时纤溶作用增强；肝脏产生的血小板生成素减少，导致血小板降低。这种种异常乃造成大部分凝血试验都显示异常。

诊断

主要依靠实验室的检查、据凝血因子加以鉴别。在体外，凝血因子缺乏患者的血浆凝血异常可被正常人血浆所纠正。正常人血浆加硫酸钡后，凝血酶原和因子Ⅶ被硫酸钡吸附，因而吸附后的血浆中不含凝血酶原和因子Ⅶ，但含有因子Ⅴ，故不能纠正凝血酶原和因子Ⅶ缺乏的凝血异常，但能纠正因子Ⅴ缺乏的凝血异常。储存的正常人血清中无凝血酶原和因子Ⅴ，但却含有因子Ⅶ，故不能纠正凝血酶原缺乏和因子Ⅴ缺乏的凝血异常，但能纠正因子Ⅶ缺乏的凝血异常。

治疗

用新鲜血浆可控制出血，因新鲜血浆可供给缺乏的凝血因子。根据所缺乏的凝血因子，亦可用所需的特制生物制品进行治疗。对先天性凝血因子缺乏症，用代替治疗以供给所需的凝血因子，输注凝血因子的量视病情而定。对后天获得性凝血因子缺乏，应积极治疗其原发病，并针对缺乏的凝血因子给以适当的补充。维生素K缺乏引起的凝血酶原，因子Ⅶ、Ⅹ缺乏，补维生素K。