心肌梗塞

心肌梗塞（ acute myocardial infarction，AMI ），冠状动脉突然堵塞或近乎堵塞所造成的部分心肌缺血性坏死。冠状动脉堵塞的主要原因为在冠脉内膜动脉粥样硬化病变的基础上有血栓形成。临床表现呈突发性、持久而剧烈的胸痛或胸骨后压迫性疼痛，特征性的心电图改变及某些血清酶的增高，常伴严重心律失常和 /或急性循环功能障碍。不同国家、不同地区、不同种族中，本病发生率常不完全一致。1974～1978年中国4个省市调查报告表明：急性心肌梗死发病率为0.28～0.64‰。在美国，每年约有100万人患急性心肌梗死。急性心肌梗死发病后，约有半数患者于第1小时内死亡。因此，本病是一种较常见，并危及生命的严重心脏疾病。

病因

90％以上的心肌梗死由冠状动脉粥样硬化引起。较少见的病因有冠状动脉痉挛、冠状动脉搭桥术或冠状动脉成形术、冠状动脉栓塞（血栓、气体栓塞、心内膜炎时含有细菌的赘生物脱落引起栓塞等），更少见的病因有冠状动脉开口的堵塞（梅毒性主动脉炎或主动脉夹层动脉瘤所致）及冠状动脉炎、心肌桥等。

除上述基本病因之外，心肌梗死的发生常有一些诱因，包括体力过劳、精神紧张、情绪激动、寒冷、过饱、大出血、严重缺氧等。但是约1/3的病人无诱因可寻。

病理及发病机理

绝大多数心肌梗死患者受累的冠状动脉皆有严重粥样硬化病变，而受该支动脉供血的心肌侧支循环形成又比较差，因此，一旦冠状动脉突然堵塞后，其远端所供血的心肌即因严重缺血而发生坏死。按心肌坏死累及的范围可分为透壁性心肌梗死和非透壁性心肌梗死，前者指从心内膜到心外膜的心肌皆发生坏死；后者指心内膜下心肌梗死或壁内心肌梗死，心肌坏死仅限于心内膜下心肌，不到心室壁厚度的一半或仅为灶性坏死。按心肌梗死发生的时间又可将病程分为急性和陈旧性心肌梗死，急性期指发病后6周之内。大多数心肌梗死发生于左室，故一般所称的心肌梗死是指左室梗死而言。约有14％的左室梗死尚伴发右室梗死。关于急性心肌梗死的发病机理，多年来一直存在不同的看法和争论。对急性心肌梗死病理的进一步研究和在急性心肌梗死发病后1～3天内行心脏外科手术时发现，80～90％左右的透壁性心肌梗死患者的冠状动脉内有新鲜血栓形成，完全堵塞冠状动脉，血栓皆覆盖于严重粥样硬化斑块上。特别是，用链激酶或尿激酶对发病6小时内的急性心肌梗死溶栓治疗，可使大多数闭塞的冠状动脉再通畅等事实，也表明大多数透壁性心肌梗死是由于血栓形成引起的。血栓形成的机制尚不太清楚，推测可能由于内膜下的粥样硬化斑块破裂或斑块内出血，这样，既可堵塞冠状动脉，又可促使血栓形成。此外冠状动脉痉挛、血小板聚集增加、血小板功能异常和血液高凝状态对血栓形成亦起重要作用。少数透壁性心肌梗死并无血栓形成，可由冠状动脉痉挛引起，痉挛常发生于冠状动脉已有严重病变的基础上。但确有极少数患者冠状动脉并无明显病变，单是严重持久的痉挛即可造成心肌梗死。非透壁性心肌梗死的发病机理与透壁性心肌梗死不完全相同，对这类患者死后尸解常发现，部分患者的冠状动脉有血栓形成，而另外部分患者的支配梗死区的冠状动脉虽有很严重的狭窄，但管腔并未完全堵塞，推测此时是由于心内膜在心脏收缩时所承受的机械性应力最强，耗氧量大，而该处氧分压又低，故当心脏需氧量增加或供血减少时如严重高血压、休克、贫血、主动脉狭窄、各种手术等因素，即可使严重狭窄的冠状动脉所供血的心内膜下心肌发生片状坏死。

冠状动脉闭塞后若有较好的侧支循环存在，一般约经过6小时才出现明显的组织学坏死改变；若无侧支循环，1小时内即可出现完全梗死。梗死区有红、白细胞浸润及心肌坏死，第3周开始瘢痕形成。约在第4周末大部分坏死心肌纤维已移除，完全愈合约需6～8周，梗死心肌遗留瘢痕，该处心室壁可能变薄，局部室壁运动变得不协调或导致室壁瘤形成。

心肌梗死后由于梗死心肌缺血、缺氧，致使心肌的电不稳定，同时由于缺血心肌自律性增高，常可出现各种严重心律失常。又由于心肌收缩力减弱，心室顺应性降低，较严重的患者可随之发生一系列血液动力学改变和急性循环功能障碍，包括左室舒张末压增高，心排血量下降，血压下降，外周血管阻力代偿性增高等。更严重者则发生心功能不全和心原性休克。

临床表现

约半数以上的急性心肌梗死在起病前1～2天或1～2周有前驱症状。最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型；或既往从无心绞痛，突然出现心绞痛，且发作频繁，持续时间较长，程度严重。从未经历过心绞痛的患者常对后一种情况不了解或未引起重视，并继续工作或照常活动，直至发生心肌梗死才被送去医院。

典型的心肌梗死症状包括突然发作胸骨后难忍的压迫性疼痛，和心绞痛类似，但比心绞痛的程度严重得多，持续不能缓解，有时放射至咽喉、下颌左上肢或后背。常伴大汗、乏力、面色苍白、恶心、呕吐，含硝酸甘油无效。除典型症状外，尚有不少心肌梗死症状不典型，包括：①上腹部胀痛，类似胃病或胆道疾患的疼痛。②后背酸胀样疼痛。③牙痛。④脑卒中样发作，可见于年龄大的患者。⑤无痛性，常表现突然心力衰竭或休克，该型多见于高龄的糖尿病患者。

体格检查时，轻型患者常无阳性体征，较重者可表现脸色苍白、肢端发凉、皮肤有冷汗，血压常轻度下降，心脏听诊可发现心音减弱，常可闻房性奔马律，肺底可闻少许湿性啰音，不少患者表现心律失常，病情严重者合并心力衰竭或休克时则可有相应的体征出现。