手部肌腱损伤

手部肌腱损伤（ injury of hand tendon ），手部肌腱的各种损伤。因所在部位不同、功能不同，所以造成的损伤也各具特点。较为常见，需及时精细地修复。处理原则及方法各不相同，修复后较易发生粘连。

屈指肌腱损伤

指深、浅屈肌的肌腹各向下移行为四条肌腱，穿过腕管到手掌时呈放射状。在掌骨头水平处，第2～5指的屈肌腱鞘，仍是浅肌腱在浅层，当越过掌指关节后，指深屈肌腱穿过浅肌腱的二腱束之间，逐渐位于浅肌腱的浅层，并逐渐变宽，在末节指骨基底形成广泛的抵止点。指浅屈肌腱于近节指骨分成两个腱束，至近侧指间关节时，转向深肌腱的背侧，分开的两条腱束又复合而为一，抵止于中节指骨两侧边缘（图1）。根据屈指肌腱的解剖特点、损伤部位及处理原则，自手指远端向近端至腕部分成三大区或六小区。

图1　左侧示指的屈肌腱

第一区（远端指深屈肌腱区）

从指深屈肌腱抵止部至中节指骨中部指浅屈肌腱抵止部。此段鞘管内只有一条指深屈肌腱，断裂后如距止点不足1厘米，可将深肌腱前移固定在原止点处；如短腱超过1厘米，可一期对端缝合。

第二区（鞘管内屈肌腱区）

自指浅屈肌腱抵止部至纤维鞘管近端，分为两区：①甲区。从指浅屈肌的分叉部至该腱在中节指骨抵止点。在此区内深肌腱位于浅层，浅肌腱在深肌腱的背侧，若遭切割伤，深肌腱多被切断。可一期对端缝合。陈旧性损伤则可采用腱固定术。②乙区。从指浅屈肌的分叉部至纤维骨性鞘管入口。在此区内浅肌腱位于深腱的浅层，损伤时有时仅浅腱断裂，深腱完整，不需缝合。若浅、深二腱均断裂，则主要缝合深腱，切除浅腱，以减少粘连机会。有人主张一期缝合深、浅二肌腱，或二期采用游离肌腱移植。此区近段是腱鞘最狭窄处，如壁层滑膜完整，应予修复，以减少肌腱粘连。

第三区（从鞘管至腕横韧带）

分为三区。①甲区。从鞘管近端至蚓状肌远端。此区的单纯浅肌腱断裂可不作任何处理。②乙区。为蚓状肌起始部所在平面。若深浅二腱均断裂，可分别在不同部位缝合，并以蚓状肌隔开包埋深腱、防止肌腱相互粘连。③丙区。在较狭窄的腕管内有9条肌腱和正中神经通过，肌腱周围有大量滑膜鞘，管壁为坚硬的腕横韧带与腕骨，断裂肌腱缝合后会发生肿胀。修复的肌腱极易互相粘连并与管壁黏合在一起。损伤时所有屈指浅、深肌腱，正中神经可完全切断，同时桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌及尺神经亦可切断。在处理上首先要区别神经与肌腱组织，并分别缝合，注意腕管内容积，可将浅肌腱部分切除，并适当调整深肌腱断端的长短，作对端缝合，使缝合端上下错落，不在一个平面上，以免相互发生粘连。亦可将指浅屈肌腱近端与指深屈肌腱远端缝合。

拇长屈肌腱损伤

拇长屈肌腱通过腕管止于拇指末节指骨底。其肌腹不与其他屈指肌腹相连，肌腱既无支持带又无蚓状肌，此腱在被覆腱鞘之近端终于掌指关节平面，并有二籽骨。按解剖及损伤平面可分四区。

第一区（指区）

指部肌腱断裂时可作腱前移术。

第二区（掌指关节籽骨区）

肌腱在两个籽骨间通路狭窄，断裂时不宜作对端缝合，以免嵌压粘连，宜在前臂肌腱肌腹联合处“Z”形切开，作拇长屈肌腱延长术。

第三区（鱼际区）

拇长屈肌腱位于鱼际肌和支配该肌肉的神经的下层，肌腱断裂后，若找到肌腱远、近断端，可进行一期缝合。若肌腱缩至腕上，也可切开腕横韧带，暴露及保护正中神经返支。找出肌腱行对端缝合，或二期作游离肌腱移植。

第四区（腕管和腕区）

此区肌腱断裂，可行一期缝合。

陈旧性鞘内屈肌腱断裂

可施行游离肌腱移植术。游离肌腱一般选用掌长肌腱。于患肢前臂分别作3个小切口，切断掌长肌腱抵止部，并贯穿三横切口，掌长肌自肌腹部切断。将有腱周组织的掌长肌腱，通过掌、指侧的滑车，在深肌腱抵止部残端用尖刀劈开。将掌长肌腱远端用钢丝横贯交叉缝合，并引导嵌入指深屈肌腱残端劈开处，将钢丝拉紧，打结固定。掌长肌腱近端与深肌腱近端保持一定紧张度作编织贯穿缝合。

指伸肌腱损伤

指伸肌肌腹下端移行为四条肌腱，经手背分散到第2～5指。在掌指关节处，肌腱扩张部呈片状、纤维斜行，称为腱帽（或指背腱膜），它的两侧接受骨间肌纤维。指伸肌腱继续向前，称中央腱束，止于中节指骨基底背侧和关节囊。伸肌腱扩张部两个侧腱束逐渐汇合成一条，止于末节指骨基底的背侧。指伸肌腱周围有疏松含有丰富血管的腱周组织，血供丰富，因此伸肌腱断裂均可一期缝合，但在手指背侧的指伸肌腱较薄，在修补或腱移植时，必须精细修复，否则疗效不佳。

指伸肌腱抵止部断裂

损伤后，手指末节不能伸直呈屈曲畸形，称为锤状指（图2）。新鲜性切割伤指伸肌腱止点断裂，断端整齐。应争取早期缝合，用腱断端植入指骨抽出钢丝缝合法。新鲜性闭合性指伸肌腱止点断裂，将近侧指间关节屈曲90°，远侧指间关节过伸位铝板固定3周；第4周近侧指间关节开始练习屈伸活动。对陈旧性锤状指，可行指伸肌腱抵止部瘢痕组织重叠修补法或远侧指间关节功能位融合术。

图2　锤状指

指伸肌腱中央腱束断裂

手掌指关节和近侧指间关节背侧遭受切割伤时，中央腱束多发生断裂，但因侧束尚完整，暂时尚能起到伸近侧指关节作用。如未经处理势必使两侧束向掌侧滑脱。结果形成扣眼畸形。对新鲜性中央束断裂：一期修复中央腱束、关节囊和两个侧腱束，伸直位固定4周。对陈旧性中央束（扣眼指）断裂的治疗，如侧腱束正常，可向中央束靠拢缝合，伸直位固定4周。

腱帽–指伸肌腱损伤

合并内在肌损伤，要求一期修复。对陈旧性损伤首先缝合指伸肌腱；如有掌指关节过伸，指间关节屈曲畸形，二期施行掌指关节囊紧缩术。

腕部伸肌腱损伤

肌腱一旦损伤应争取早期缝合，并切除部分滑膜鞘，以防阻挡与粘连。术后腕背伸，指伸直位固定，4周后练习活动。对桡骨茎突部拇长伸肌腱、拇短伸肌腱及拇长展肌腱断裂后均要求一期缝合。

肌腱断裂修复后，在愈合过程中常与周围组织粘连。为预防和尽量减少粘连机会，皮肤切口应避免与肌腱纵行重叠。肌腱吻合点应放在松软、血供良好的基床上，尽量避开腱鞘、韧带、关节囊、骨性沟管、瘢痕及骨质。肌腱吻合点要光滑，缝合断端要埋入肌腱，不使外露。要注意无创操作，保护腱周组织，勿暴露过久以防肌腱表面干燥。肌腱吻合术后6个月，如有粘连功能障碍，宜作肌腱松解术。