甲状旁腺疾病

　　甲状旁腺疾病（parathyroid diseases），因甲状旁腺激素(PTH）产生或末梢器官对PTH的反应性异常而引起的钙磷代谢紊乱以及一系列临床表现。病分两大类，即甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）和甲状旁腺功能低减（简称甲旁低）。

甲旁亢

　　PTH分泌过多引起钙磷代谢失调的疾病，病因不明，可能与放射性照射及遗传因素有关。

　　分类　 ① 原发性甲旁亢。病理改变有腺瘤、增生和腺癌3种，其中腺瘤最常见，约占78％～90％ ，大多为单个；增生约占10％～20％，常累及4个甲状旁腺；腺癌约占3％，发展缓慢，但可有淋巴或远处转移。约有3％本病患者属于多发性内分泌腺瘤Ⅰ型（合并垂体瘤和胰腺肿瘤）或Ⅱ型（合并甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤）。②继发性甲旁亢。各种原因引起的低血钙长期刺激使甲状旁腺增生肥大所致的甲旁亢。③三发性甲旁亢。在继发性甲旁亢的基础上，甲状旁腺受到长期的强烈刺激，增生的腺体中一个或数个发展为功能自主的腺瘤，多见于慢性肾功能衰竭。④假性甲旁亢。又称异位性甲旁亢，由于肺、肝、肾、卵巢或胰腺的恶性肿瘤分泌PTH样多肽或溶骨性因子或前列腺素，刺激破骨细胞引起的高血钙及骨吸收。

　　临床表现　 ①高血钙表现。患者体内PTH分泌过多，使骨溶解以及肾小管和肠道对钙的吸收作用增强，血钙升高。高血钙使神经兴奋性降低，因而产生神经肌肉和精神改变，如容易疲劳、肌力与肌张力下降、性格改变、智力与记忆力减退、情绪不稳定和失眠等，偶有精神病发作，严重者可昏迷。患者胃肠道蠕动弛缓，可有食欲不振、恶心、呕吐和便秘 ，溃疡病发生率增加。有的患者伴有慢性胰腺炎。②泌尿系症状。当血钙过高超过肾阈时尿钙排出增多，磷酸钙与草酸钙盐容易沉积于泌尿系统，形成泌尿系结石和肾钙化。半数患者有肾绞痛、血尿和尿砂石等症状。患者易发生泌尿系感染，导致肾功能损害，甚至尿毒症。此外，高血钙及高尿钙还能造成高渗性利尿，故患者常多尿、多饮。③骨骼改变。患者骨质普遍性脱钙，长期进展可出现全身性纤维囊性骨炎，特征性改变为指（趾）骨外缘出现骨皮质缺损，被称为骨膜下吸收，牙硬板也可被吸收；头颅X线相示砂粒样骨吸收改变；四肢长骨、肋骨、锁骨及骨盆等处可有囊性变、巨细胞瘤样改变或棕色瘤。患者常有局部或全身骨骼疼痛及压痛，行走、下蹲及起立均感困难，重者卧床不起，翻身困难。患者常有骨骼畸形和病理性骨折，身材可明显变矮；牙齿易于脱落 。继发、三发性及假性甲旁亢尚可有原发疾病的表现。

　　诊断　主要根据：①临床症状。发病早期不典型，约40％的患者为无症状性高血钙。②血化学指标。患者血钙常高于正常（2.2～2.7mmol／L或8.8～10.0mg／dL），血磷低于正常（0.8～1.4mmol／L或2.6～4.5mg／dL），血碱性磷酸酶及尿羟脯氨酸水平增高，患者常有高氯性肾小管酸中毒倾向。原发、三发性及假性甲旁亢患者尿钙及尿磷排出量增加，肾小管回吸收磷率下降。继发性甲旁亢患者血钙及尿钙水平正常或偏低，伴有泌尿系结石。③血PTH水平。诊断本病的一个直接而且敏感的指标，其升高程度与血钙浓度 、肿瘤大小以及病情轻重相平行。④骨骼检查。骨密度一般降低，腹部平片可发现泌尿系结石及肾钙化。⑤肿瘤定位检查。超声断层、^99mTc_²⁰¹Tl双重核素减影扫描、CT扫描、选择性甲状腺静脉取血测PTH等手段均有较高的手术符合率。甲状腺动脉造影一般不用。假性甲旁亢还需查找原发肿瘤。鉴别高血钙时，应注意除外多发性骨髓瘤、急性白血病、结节病、维生素A和D中毒以及家族性高钙血症等。

　　治疗　原发及三发性甲旁亢应手术切除肿瘤或增生的甲状旁腺，手术并发症很少，仅1％的患者术后发生喉返神经损伤或永久性甲旁低。但对异位甲状旁腺肿瘤，有时定位较为困难。若是增生，可切除3个半甲状旁腺或做全切后部分自体移植。长期严重高血钙患者的正常甲状旁腺处于被抑制的状态，术后易发生低血钙症，术前应采用药物降低血钙水平，以刺激受抑制的甲状旁腺功能的恢复。此外，术后应注意及时补充钙剂和维生素D。若有持续性和难治性低钙血症，应考虑低镁血症存在的可能，并可同时补镁。假性甲旁亢应对原发病灶进行根治。

甲旁低

　　因PTH分泌减少或末梢靶器官对PTH不反应而引起的代谢异常。

　　分类　①低PTH性甲旁低。PTH生成减少或分泌受抑制而引起。前者又有特发性及继发性两种。特发性多见于儿童 ，可呈家族性或散发性发病，家族性者为性联隐性遗传或常染色体隐性或显性遗传，血中有多种抗内分泌腺体的抗体，可伴恶性贫血及表皮粘膜念珠菌感染；散发性者可为先天性甲状旁腺发育不全。继发性甲旁低常见于甲状腺术后或放射治疗后，也可发生于癌症或血色病侵润甲状旁腺的情况。PTH分泌受抑制的情况见于有高钙血症的孕妇的新生儿和镁缺乏症患者，后者因为缺镁，致使PTH合成及释放有可逆性的障碍。②高PTH性甲旁低。即假性甲旁低，主要是靶器官对PTH不反应而造成的。本病多为常染色体显性或隐性遗传病，可伴有或不伴智力低下和躯体畸形，畸形包括面圆、颈短、肥胖、指趾畸形（第4和5掌骨或跖骨多见）。有些患者仅有类似于假性甲旁低的畸形而不伴有血及尿生化的改变，临床上被称为假假性甲旁低，有人报告此类患者可转为假性甲旁低。

　　临床表现　①神经肌肉应激性增强。当血游离钙≤3.8mg／dl或总钙≤7.5mg／dl时，患者可出现症状，包括麻木、刺痛、蚁走感，明显者可有手足抽搐呈鹰爪形，下肢强直 ，足背拱起，严重者有惊厥发作。植物神经功能紊乱的表现是大汗以及消化道和泌尿道平滑肌痉挛。低血钙的体征是面神经叩击征及束臂加压试验阳性。有的患者以神经系统表现为主，癫痫发作、兴奋欣快、烦躁焦虑、记忆力下降、幻觉和谵妄等，脑电图可异常。②外胚层组织营养变性。如低钙性白内障，指（趾）甲松脆、粗糙有裂纹，头发脱落，牙齿发育不全，皮肤角化过度等。③骨骼改变。骨密度正常或增加，假性甲旁低者可有掌、跖骨短小，如果患者的骨骼对PTH有反应，可出现纤维囊性骨炎。④异位钙化症。对称性基底节钙化常见，其他软组织如肌腱和韧带也可发生钙化。⑤其他。如胃肠功能紊乱，恶心、呕吐、腹痛、便秘等；心血管异常，包括心动过速、心律不齐、心肌病和心力衰竭，患者可因心肌痉挛而突发死亡。

　　诊断　根据临床症状及实验室检查，一般不难诊断。患者有低血钙、低尿钙、低尿磷和高血磷，碱性磷酸酶多正常，血PTH水平降低或正常，肾小管回吸收磷率增加，而磷廓清率下降。假性甲旁低患者血PTH水平常升高，如其骨骼对PTH有反应，则血碱性磷酸酶水平亦可升高。

　　治疗　早期诊断和及时治疗可有效地消除症状，预防白内障和基底节钙化。纠正低血钙的主要药物为钙剂和维生素D，应通过服用这些药物使患者血钙控制在8～9mg／dl的水平。常用钙剂为葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙及碳酸钙等 ，慢性手足抽搐者可口服，并分多次嚼服，以利吸收；手足抽搐发作期或惊厥中则应静脉注射10％的葡萄糖酸钙。维生素D制剂包括维生素D₂和D₃及其衍生物双氢速变固醇（AT₁₀）、1αOHD₃及1，25（OH）₂D₃（罗钙全)等，这些衍生物活性更强，而且起效和作用持续时间较短，故更加安全可靠。甲状旁腺移植术在研究之中。