肝硬化

肝硬化（ cirrhosis ），多种病因所致肝细胞变性、坏死、纤维化的一种常见慢性肝脏病变。又称肝硬变。肝实质细胞最后形成再生结节，肝小叶结构改建，由纤维间隔分成若干假小叶。肝组织内纤维组织增生，肝质地变硬。早期多无明显症状，晚期可发生门静脉高压症、肝功能衰竭以及多系统受累的表现。

病因

主要有以下几种。

病毒性肝炎

乙型肝炎及丙型肝炎所致。甲型肝炎不引起肝硬变。

慢性酒精中毒

长期饮酒者，首先肝细胞代谢受损，继之肝组织内纤维组织增生，而后发展为酒精性肝硬变。

血吸虫病

血吸虫排卵于肝脏内的汇管区，造成局部阻塞，该处继发汇管区炎症及肉芽肿，导致广泛纤维化，终于使肝脏硬变。

胆汁郁积

在中国多继发于肝外胆管狭窄梗阻。原发性胆汁性肝硬变为一种原因未明的肝内胆汁郁积所引起，在中国非常少见。

其他

药物误用或中毒、长期肝郁血（如慢性心功能不全）、代谢紊乱（如血色病）、肝豆状核变性时铜沉积于肝脏、α1–胰蛋白酶缺乏症等、营养失调（见营养不良）。

临床表现

差异很大。

症状

在中国肝硬变多从慢性活动性肝炎演变而来，故可有慢性活动性肝炎的症状及体征。早期患者可无明显症状，或仅有一般的食欲减退、乏力、上腹不适等非特征性症状，有时甚至一直无症状。晚期时，肝功能明显受损，逐渐出现失代偿的症状，此时主要表现为：①食欲减退、恶心、呕吐。②体重下降、疲倦乏力。由肝功能不全、各种代谢障碍，尤其是蛋白质合成不足所致。③上腹或肝区疼痛、腹泻、腹胀。④肝功能减退，影响凝血因子合成，导致出血症状，如牙龈、鼻腔及皮肤出血等。

体征

①脸色黝黑，面容消瘦、憔悴。②皮肤可有小血管扩张、蜘蛛痣、手掌发红等。有的患者可有轻度黄疸。由于凝血因子合成障碍及脾功能亢进，皮肤黏膜可有瘀点及新鲜出血。③肝脏增大，质地中等硬度，有触痛或叩痛；晚期因肝脏硬变萎缩而不易触及；脾脏一般也出现肿大、质硬。④当门静脉高压形成时，可出现腹壁静脉曲张，静脉流向脐上或脐下，明显者呈海蛇头状。有时在上腹壁曲张静脉上可听到静脉杂音。肝硬变的腹壁静脉曲张应与下腔静脉阻塞引起者相区别，在后者静脉流向由下向上。⑤晚期可出现腹水，有时伴有胸水。⑥内分泌失调，可致男性乳房增大、睾丸萎缩，女性经闭、不孕等。

实验室检查

主要有以下两项：①血常规。脾脏明显增大者常有贫血，白细胞和血小板减少。②肝功能试验。主要表现为血清白蛋白下降，球蛋白增加，白蛋白与球蛋白的比值降低甚至倒置。血清蛋白质电泳可显示白蛋白下降，γ–球蛋白升高，β–脂蛋白也可升高。血清凝血酶原时间延长。肝硬变患者的血清转氨酶常为正常，血清转氨酶增高，则多提示肝脏有活动性病理改变，此时血清胆红素也可轻度或中度增高。

合并症　肝脏受损硬变后，由于肝脏的生理功能受损和肝内血管分布失去正常形态，可出现一系列的合并症，主要有七种。

①门静脉高压。血流不能顺利地经过肝静脉，肝动脉与门静脉分支间短路形成，使门静脉压可超过200毫米水柱。②肝腹水。是晚期肝硬变患者常见的临床表现之一。③上消化道大出血。食管、胃底曲张静脉破裂可引起上消化道出血，并可导致休克、腹水或肝性昏迷。不过，大约有25％～30％肝硬变患者，其出血原因是并发胃或十二指肠溃疡或急性胃肠黏膜损伤。鉴别出血原因，对正确治疗具有重要意义。④肝性脑病。是肝功能衰竭的终末期表现。分四期：一期，轻度意识障碍，表情淡漠，易激惹；二期，昏迷前期，表现嗜睡，定向力及理解力减退，性格明显改变，双手有扑翼样震颤；三期，昏睡期，患者昏睡或严重精神错乱，但对刺激尚有反应；四期，昏迷期，患者处于昏迷状态。诱发肝性脑病的原因有：a.上消化道大出血，加重肝组织缺氧；b.感染，尤其是革兰氏阴性杆菌败血症；c.大量放腹水或利尿，导致体内水和电解质紊乱；d.摄取含氮量高的食物，致氨中毒加重；e.其他还有手术、麻醉、使用安定、镇静药物。⑤肝肾综合征。系肝硬变晚期突发的肾脏功能障碍，出现少尿、无尿及氮质血症，伴有低钠血症。与有效循环血量降低及肾血管收缩有关。肾脏组织学并无异常病变，预后严重。⑥感染。包括腹水感染、败血症及结核病等。⑦肝癌。常常在肝硬变基础上发生。据统计，肝癌同时合并肝硬变者约占84％，肝硬变续发肝癌者约有14％。

诊断

询问有关病史，注意有关症状及体征，肝功能化验可出现异常。还可应用钡餐X射线检查或胃镜观察有无食管静脉曲张。腹腔镜可直接观察肝脏形态及表面有无结节。并可用一般肝脏穿刺或腹腔镜下肝脏穿刺作病理组织学检查。核素检查、B型超声波检查及CT扫描等也有一定参考意义。

治疗

肝功能代偿者可参加轻工作；有慢性肝炎活动者按肝炎治疗处理，肝功能丧失代偿或发生合并症者应卧床休息并接受相关治疗。饮食应为高热量、高蛋白质、低脂肪和富含维生素；忌烟酒；有肝性脑病趋势者应限制蛋白质摄入；有腹水者应限制钠盐或进无盐饮食；食管静脉曲张者应避免坚硬能损伤食道的食物。

药物治疗

治疗慢性活动性肝炎的药物均可试用。补充维生素，对热量摄入不足者给予葡萄糖液静脉注射或点滴，可同时加用胰岛素及氯化钾；可静脉给氨基酸液或血浆白蛋白制剂。

合并症的治疗

对中等以下腹水患者，限制钠盐摄入外，服适量利尿药，如噻嗪类（双氢氯噻嗪等）并用氨苯蝶啶或安体舒通，以减少钾的丢失，无效者可口服或静脉注射速尿。也可同时加用中药慎用木通，因为木通可引起急性无尿或少尿。对顽固性重症腹水，更须严格限钠及水摄入，口服利尿药，如安体舒通、氨苯蝶啶、噻嗪类、速尿或利尿酸钠等。使用利尿药时，需注意血清钾钠的改变，以防止电解质紊乱。对有腹水的患者不宜反复多次引流放出腹水，因为单纯放出腹水，会丢失较多蛋白质，反而使腹水加重，且也可引起体内电解质紊乱。采用腹水浓缩回输入患者体内的办法，可以防止蛋白质丢失的弊端。

食管胃底静脉破裂所致上消化道大出血是严重的合并症。抢救得当，可降低病死率。首先应输血、输液以控制失血性休克，恢复血容量，同时给以非手术的止血措施，如静脉滴注垂体后叶素、生长抑素，三腔管气囊压迫胃底部和食管的曲张静脉、局部灌注5％蒙塞尔液等。一般止血药也可应用，但对大出血效果不显著。各国倡用内窥镜直视下食管静脉注射硬化剂栓塞治疗，这既可进行择期注射，也可作为急诊应用。硬化剂类型有5％油酸乙醇胺、鱼肝油酸钠、乙氧基硬化醇、硫酸四癸钠以及一些复方制剂。经内科治疗后仍出血不止者，可考虑外科紧急手术治疗。

对肝性脑病首先是消除诱发因素。饮食以碳水化合物为主，宜禁蛋白质，待病情改善后可渐增加。补充维生素（但维生素B6可影响多巴进入脑部，故宜不用或少用）。注意恰当纠正水电解质平衡及酸碱平衡，如缺钾、低钠血症及酸中毒等。有时肝硬变有稀释性低钠血症及消耗性低钠血症，注意不宜过多补钠。为了移除肠内积存的血液或蛋白质，可服导泻药或灌肠。灌肠液宜偏酸性，以减少NH4+的吸收。为了抑制肠内细菌，促使乳酸杆菌增殖，以利于减少游离氨形成，可服用乳酶生及其他尿素酶抑制剂。服用半乳糖苷–果糖可增加肠腔内酸度。新霉素口服与抗厌氧菌制剂甲硝唑（灭滴灵）合用，可提高疗效。为了降低血氨，可应用谷氨酸钠及谷氨酸钾溶液静脉点滴，轻症者口服谷氨酸钠片剂。γ–氨酪酸亦可应用，精氨酸静滴有助尿素合成而去氨，但酸中毒时不宜用。

针对假性神经递质，可应用左旋多巴。溴隐亭为多巴胺受体促效剂，可试用。鉴于肝性脑病的支链氨基酸与芳香氨基酸的比例失常，1975年以来用支链氨基酸的复方治疗肝性脑病。中国已有数种此类制剂，可口服或静脉注射，有一定效果。

对于肝肾综合征，重在预防，避免诱发因素。若早期发现，予以扩张血容量及利尿药物。治疗主要在于纠正低血压和水电解质紊乱，控制感染；腹水采用浓缩回输以及血透析（见血液净化治疗）等。有人主张用八肽加压素以扩张血管，并给以利尿药治疗。

预防

节制饮酒、防治血吸虫病是重要的预防措施。